Die Beratung und Behandlung der Fachärzte wird durch diese strikt nach den Einschränkungen der Kassenmedizin (wirtschaftlich, ausreichend, zweckmäßig, notwenig) vorgenommen. Im Regelfall werden die Patienten nach einmaliger Beratung wieder an den Hausarzt zurückverwiesen. Notfälle und Schwerkranke erhalten fachärztliche Diagnostik und Therapie im zwingend erforderlichen Umfang. 

Als Selbstzahler stehen natürlich auch künftig alle therapieoptimierenden Leistungen der Praxis in vollem Umfang zur Verfügung. Die Behandlungskosten richten sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Bei meinem Hautarzt und Allergologen in Erlangen Dr. med. Detlef Dieckmann und Dr. med. Claudia Dieckmann habe ich Informationen gefunden, die mir die Auswirkungen des Gesundheitsfonds seit dem 01.01.2009 klar werden lassen.

Der Gesundheitsfonds ist ein Konzept zur Umorganisation der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland, das am 1. Januar 2009 eröffnet wurde. Dabei erhalten Ärzte für die Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherungen ein sogenanntes Regelleistungsvolumen.

Das heißt: Für eine vorab festgelegte Patientenzahl erhält jeder Arzt eine ebenfalls vorab festgelegte Honorarsumme (Dies könnte man auch als Planwirtschaft bezeichnen.). Wer mehr Patienten versorgt, bekommt dafür noch 1/10 (1,94 Euro) des Honorars. Selbst eine Job-Sharing Praxis hat bei ausgedehnten Operationen keinen Anspruch auf zusätzliche Vergütung.

Für beispielsweise hautärztliche Beratung, Untersuchung und Behandlung zahlen die Gesetzlichen Krankenkassen künftig 19,47 Euro pro Patient für ein ganzes Quartal. Nach dem ersten Arzt-Patienten-Gespräch (14,50 Euro) verbleiben für weitere Behandlungen, apparative und labortechnische Untersuchungen, Allergietestungen, Bestrahlungen, kleine operative Eingriffe, Proktologie, Wundversorgung, Injektionen, Verbände, Hausbesuche, Telefonate und Arztbriefe somit 5 Euro Honorar pro Patient für das gesamte Quartal.

Die elektronische Gesundheitsakte (eGA) soll bei Leistungserbringern und Patienten anfallende klinische und gesundheitsbezogene Daten eines Menschen zusammenfassen und diese lebenslang, unabhängig von Ort und Zeit allen am Behandlungsprozess Beteiligten (inkl. der Patienten) bedarfsgerecht präsentieren. 

Hier sollen das Verhalten von Patienten und Leistungserbringern sowie die Auswirkung auf Kooperationen und Abstimmung des Behandlungsverlaufs ersichtlich sein. Außerdem könnte die elektronische Gesundheitsakte (eGA) Bedeutung für die Gesundheitsinformation, das Gesundheitsverhalten sowie Möglichkeiten der gesundheitlichen Beratung und Aufklärung bietet. Abzuwarten sind die Ergebnisse der Auswirkung die die elektronische Gesundheitsakte (eGA)  auf die Leistungsinanspruchnahme hat. 

Aus dem Bericht „Ärzte fürchten Daten-GAU bei elektronischer Gesundheitskarte“ wird deutlich, dass die  elektronische Gesundheitsakte (eGA)  auch erhebliche Kosten und Risiken beinhaltet. Der Hauptgeschäftsführer der Ärztegewerkschaft Marburger Bund (MB), Armin Ehl, sagte dem Focus, dass bei niedergelassenen Ärzten die Skepsis schon groß sei und sie bei Ärzten in den Kliniken deutlich wachse. Offenbar bekommen viele erst jetzt mit, was mit der elektronischen Gesundheitskarte alles möglich wird. So warnte auch Ehl, dass Versicherer und Arbeitgeber möglicherweise Gründe dafür fänden, um den eigentlich nicht vorgesehenen Zugang auf die Krankengeschichte, Fehlzeiten oder genetische Eigenschaften zu erlangen, sofern diese erst einmal erhoben und gespeichert wurden.

Im Blog newzweb.de wird aus n-tv.de zitiert, dass der Verbraucherzentrale Bundesverband mit weiter steigenden Krankenkassen-Beiträgen rechnet. So soll es bis 2009 noch weitere Beitragserhöhungen durch die Krankenkassen geben. Diese haben ein Interesse daran, sich einen soliden Finanzpuffer zuzulegen, weil dann die mageren Jahre kommen werden. Hintergrund ist der, dass im Zuge der Gesundheitsreform die Festsetzung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung Anfang 2009 auf die Politik übergeht. 

Auch im Bericht von  Alexander „Unser Gesundheitssystem ist ein Krankheitssystem“ wird deutlich, dass offenbar vor jeder vom Arzt verordneten oder empfohlenen Leistung erst einmal bei der Krankenkasse nachgefragt werden muss, ob diese übernommen wird. 

Die Praxisgebühr, eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro, die Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland bei Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenbesuchen leisten müssen. Die Gebühr kommt – nach Verrechnung mit den Arzthonoraren – den Krankenkassen zu Gute. 

Die rechtliche Grundlage hierfür wurde 2003  mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung – Kurzform: GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) – geschaffen, um das deutschen Gesundheitswesens unter Kostengesichtspunkten zu reformieren. 

Die Ziele der Praxisgebühr waren die Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten für ihre Gesundheit. So sollten geringen Erkrankungen nicht gleich der Arzt aufgesucht werden (Bagatellfälle). Die Versicherten sollen (teurere) Fachärzte möglichst nur nach Überweisung durch den Hausarzt aufsuchen. Und es sollten kurzfristige finanzielle Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erreicht werden. Das Bundesgesundheitsministerium hoffte auf jährlich zusätzliche Einnahmen von 2,6 Milliarden Euro. 

So muss im ungünstigsten Fall ein Patient in einem Quartal 40 Euro an Praxisgebühren zahlen, wenn er bei Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeuten und im Notdienst war. 

Folgen der Praxisgebühr

Die Einführung der Praxisgebühr scheint zu einem nachhaltigen Rückgang der Patientenzahlen beigetragen zu haben. So gingen im Jahr 2004 die Besuche um insgesamt 8,7% zurück. Dabei wurden Augenärzte (–10,9%), Chirurgen (–11,6%), Gynäkologen (–15,1%), Hals-Nasen-Ohren-Ärzte (–11,1%), Hautärzte (–17,5%) und Orthopäden (–11,3%) weniger besucht. 

Ob der Rückgang der Patientenzahlen vor allem auf den Verzicht von Arztbesuchen bei Bagatellfällen oder auf das Ausbleiben von sozial schwachen Patienten zurück zu führen ist, bleibt offen.  

Seit der Einführung der Praxisgebühr stieg die Zahl der Überweisungen um über 40% an. Patienten gehen aufgrund der Praxisgebühr tendenziell vermehrt zuerst zum Hausarzt, anstatt direkt den Facharzt aufzusuchen. Was dem Ziel der gewünschten Steuerungsfunktion, erst den kostengünstigeren Hausarzt aufzusuchen und sich dann im begründetem Falle zum teureren Facharzt überweisen zu lassen, eine Basis verschafft. 

Der durch die Praxisgebühr verursachte Verwaltungsaufwand bei den Ärzten soll nach Angaben der Ärzte im Jahr 2004 8,3 Millionen Arbeitsstunden betragen haben.   

Quelle des Beitrags ist Wikipedia.

Welche Risiken entstehen, wenn der Patient die Bagatellfälle selbst diagnostizieren muss, wurde bisher nicht behandelt. Welchen Zeitaufwand (Arbeitszeit oder Freizeit), die ein Patient zusätzlich aufbringen muss, um über den Hausarzt zum Facharzt zu gelangen, wurde noch nicht berücksichtigt. Auch die Zeiten für alle anderen Patienten, die deshalb eine Stunde länger im überfüllten Wartezimmer des Hausarztes sitzen müssen, sind, wenn diese in Geldwert umgerechnet würden, eine erstaunlich hohe Summe, die nicht berücksichtigt ist. 

Ist ein Patient beim Facharzt in Behandlung, so benötigt er beim Überschreiten der Quartalsgrenze erneut eine Überweisung von Hausarzt, was zusätzlich Zeitaufwand des Patienten bedarf und keine Berücksichtigung findet. 

Weblinks:

Fragen und Antworten: Praxisgebühr

Neue Zuzahlungs- und Finanzierungsregelungen

Das im Mai 2006 in Kraft getretene Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) ermöglicht es pharmazeutischen Herstellern mit Krankenkassen Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 Sozialgesetzbuch abzuschließen. Seit im April 2007 die ersten Verträge in Kraft traten hat sich deren Zahl stetig erhöht. Betroffen sind aktuell mehr als 17.000 Arzneimittel.

Nun hat jede Krankenkasse mit unterschiedlichen Herstellern Rabattverträge abgeschlossen. Das bedeutet, wenn Sie ein Medikament von einem Hersteller schon über Jahre erhalten haben, dass Sie dieses nicht mehr bekommen, weil Ihre Krankenkasse (zufällig) mit einem anderen Hersteller einen Rabattvertrag eingegangen ist. 

Selbstverständlich müssen die gleichen Wirkstoffe auch beim anderen Hersteller vorhanden sein, das ist die Grundvoraussetzung. Doch haben beispielsweise beim anderen Hersteller die Tabletten eine andere Pressung. Wenn Tabletten in der Tagesdosis auch halbiert werden müssen, so konnte man bisher mit der Hand die Tablette leicht auseinander brechen. Beim anderen Hersteller wird durch die andere Pressung schon ein Messer benötigt, um die Tabletten jeweils halbieren zu können. Für unterwegs oder bei der Arbeit ist dies teilweise sehr unvorteilhaft. 

Vorratshaltung in den Apotheken: Die Apotheken haben die Medikamenten oft von ein paar Herstellern vorrätig. Sind nun die Patienten, die regelmäßig in einer Apotheke ihre Medikamente besorgen, in ganz unterschiedlichen Krankenkassen, so kann sich die Vorratshaltung auf ein Vielfaches erhöhen, da jeder die Medikamente von einem anderen Hersteller nehmen muss. Dies kann dazu führen, dass die Apotheke an anderen Stellen sparen wird, um überleben zu können, sei es am Service, an der Mitarbeiterzahl oder an der Qualifikation des Personals. Ebenso kann die Apotheke versuchen, die Kosten an anderen Stellen wieder hereinzuholen. Der Dumme dabei ist immer der Patient.

Rechtsgrundlage  

Die Rechtsgrundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss bildet der § 91 des fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V), eingeführt durch das zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG). Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts und steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. 

Aufgaben 

Der Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) trifft vielfältige Entscheidungen zu Fragen der gesundheitlichen Versorgung. Er konkretisiert u. a. den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Er legt auch die Leistungen fest, die von Krankenkassen bewilligt und von Leistungserbringern bewirkt werden dürfen. Daneben ist er mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementaufgaben betraut. Der Ausschuss wird vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch Gutachten unterstützt. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland und bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte. Er legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden dürfen.  

Wie aus dem vorherigen Blog-Bericht ersichtlich ist, kann es Gutachten geben, die vor mehr als 10 Jahren erstellt wurden. Die Trägheit eines solchen Systems lässt den Schluss zu, dass nur die Selbstzahler, in den Genuss des medizinischen Fortschritts kommen, alle anderen müssen sich zerschneiden, zerlegen oder sonstigen Behandlungen unterziehen lassen, die vor Jahrzehnten zum Einsatz gebracht wurden.  

Konkretes Beispiel ist hier die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) gegenüber einer vergüteten und sogar noch teureren offenen chirurgischen oder arthroskopisch-operativen Entfernung der kalkartigen Ablagerungen (Kalkschulter). 

Die Größe und Mächtigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) kann bei folgenden Seiten nachgelesen werden:

www.g-ba.de

www.die-gesundheitsreform.de/glossar/gemeinsamer_bundesausschuss.html

www.aok-bv.de/lexikon/g/index_02212.html 

www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__91.html 

Nachdem ich Einspruch bei der Techniker Krankenkasse (TK) wegen Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung der “Extracorporale Stoßwellentherapie” (ESWT) eingelegt habe, wurde auf die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verwiesen. Dort gibt es einen Abschlussbericht „Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen“ vom 22.07.1999. 

In diesem Abschlussbericht, der schon vor über 8 Jahren erstellt wurde und der Grundlagen gibt, für die heutige Kostenerstattung der Krankenkassen möchte ich ein paar Zeilen zitieren: 

Aufgabenstellung 

Die gesetzliche Regelung in § 135 Abs.1 SGB V sieht vor, daß Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden dürfen, wenn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat über1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der Methode,2. die notwendige Qualifikation der Ärzte sowie die apparativen Anforderungen, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztlichen Behandlungen.Im Rahmen dieser gesetzlichen Aufgabenzuweisung hat der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen am 26.11.1996 erstmalig die ESWT durch den ehemals zuständigen Arbeitsausschuß „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (NUB-Ausschuß) des Bundesausschusses beraten. Der NUB-Ausschuß beriet im Jahr 1996/1997 unter Einbeziehung auch der Stellungnahmen verschiedener neu gegründeter Interessenverbände, u.a. der IGESTO.

Da erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der ambulanten extrakorporalen Stoßwellentherapie bestanden, wurde eine Empfehlung für die Anerkennung dieser Methode nicht ausgesprochen.

Zusammenfassung 

Die Beratung der ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischenIndikationen vor dem Arbeitsausschuß „Ärztliche Behandlung“ des Bundesausschussesder Ärzte und Krankenkassen ist mit Datum vom 28.10.1997 durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung beantragt worden.Nach Veröffentlichung des Themas im Bundesanzeiger Nr. 243/97 vom 31.12.1997 und im Deutschen Ärzteblatt Nr. 95, Heft 1/2 vom 05.01.1998, Eingang der Stellungnahmen, Recherche und Aufarbeitung der wissenschaftlichen Literatur durch die Geschäftsführung des Arbeitsausschusses ist die Methode indikationsbezogen in der 6. Sitzung des Arbeitsausschusses am 19.03.1998 beraten worden.

In die Abwägung des möglichen Stellenwertes der ESWT bei der Behandlung der Erkrankungen Pseudarthrose, Plantare Fasciitis mit und ohne Fersensporn, Epicondylitis humeroradialis und Tendinosis calcarea der Schulter (und weiterer, gelegentlich benannter Indikationen) hat der Ausschuß alle aktuellen Stellungnahmen, die maßgebliche wissenschaftliche Literatur sowie ein umfassendes HTA-Gutachten des MDK von 1996 einbezogen.

Die aktuelle Analyse und Bewertung aller Stellungnahmen, der wissenschaftlichen Literatur und sonstigen Fundstellen ergab im Ergebnis, daß die Wirksamkeit und medizinische Notwendigkeit der ESWT bei den verschiedenen Indikationen nicht hinreichend belegt ist.

Untersuchungen zu Langzeitnebenwirkungen der ESWT lagen nicht vor, obwohl die Methode bereits seit Jahren an Patienten erprobt wird. Insgesamt waren alle Artikel und Berichte, die die Methode befürworteten, hinsichtlich ihrer Evidenz allenfalls auf Stufe IIc der Beurteilungsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen einzuordnen.

Aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises und des Fehlens von Studien mit einer ausreichenden Nachbeobachtungszeit, die die behauptete Sicherheit des Verfahrens belegen könnten, sah der Arbeitsausschuß keine Möglichkeit, die ESWT für die vertragsärztliche Versorgung anzuerkennen.

Die zur ESWT vorliegenden Unterlagen waren so wenig tragfähig, daß auch eine teilweise Anerkennung zumindest bei einigen der benannten Indikationen nicht hätte begründet werden können. Die Beratungen im Plenum des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur ESWT fanden am 24.04.1998 statt.

Der Bundesauschuß folgte dem Beurteilungsvotum des Arbeitsauschusses und beschloß die Aufnahme der ESWT in die Anlage B der Richtlinie „Ärztliche Behandlung“. Der vom Bundesministerium für Gesundheit nicht beanstandete Beschluß wurde am 25.07.1998 im Bundesanzeiger und am 03.08.1998 im Deutschen Ärzteblatt bekannt gemacht. Der Beschluß ist seit dem 26.07.1998 in Kraft.

Wissenschaftliche Arbeiten, die nach der Beschlußfassung in 1998 veröffentlicht wurden, erbrachten keine weiterführenden Informationen zum Nutzen, zur Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der ESWT oder kommen zu ähnlichen Schlußfolgerungen wie der Bundesausschuß.

Ende des Zitats. 

Wie viele Patienten mussten aufgrund dieses Abschlussberichtes des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus dem Jahre 1999 teilweise über EUR 600,00 selbst bezahlen, um schmerzfrei leben zu können? Die Studien wurden vor ca. 10 Jahren durchgeführt. Möglicherweise haben die gesetzgebenden Organe sowie die Krankenkassen keinerlei Interesse, der weiteren Entwicklung in der Technik und in der Medizin Aufmerksamkeit zu schenken, solange der „dumme“ Patient leidet oder einfach aus eigener Tasche bezahlt.

Zuerst muss noch erwähnt werden, dass ich zum Abbau der kalkartigen Ablagerung im Schulterbereich einige Wochen Krankengymnastik gemacht habe. Zugleich habe ich in einem Fitness-Center mit Bewegungs- und Dehnübungen versucht, die Schmerzen zu lindern und die Ablagerungen abzubauen. Mit Shendo-Shiatsu wollte ich ebenso den Gesundungsprozess beschleunigen. Erst im Röntgenbild hat man dann deutlich gesehen, dass die Kalkablagerungen schon sehr groß sind. Eine größere Maßnahme durchzuführen sei offenbar nicht zu umgehen. Deshalb habe ich mich, wie in den Beiträgen weiter unten beschrieben, für die Extrakorporale Stoßwellentherapie entschieden. Dies war noch die einzig wirksame und sinnvolle Methode, ohne einen operativen Eingriff vorzunehmen.

 Nach der erfolgreichen Stoßwellenbehandlung um die kalkartigen Ablagerung im Schulterbereich zu entfernen, habe ich der Techniker Krankenkasse (TK) den Fall beschrieben und den Antrag zur Kostenerstattung eingereicht. 

Schon in der Überschrift schrieb die Techniker Krankenkasse (TK) von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, auch wenn ich mich daran erinnere, dass Stoßwellen schon seit den 80er Jahren in der Urologie mit großem Erfolg zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt werden. 

Die Techniker Krankenkasse (TK) schrieb, dass es nicht möglich ist, die Kosten zu übernehmen, weil die Stoßwellentherapie eine Behandlungsmethode ist, die nicht von den Krankenkassen bezahlt werden darf. Diese Methode sei von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. 

Es reicht nicht aus, so die TK, dass eine Methode im Einzelfall geholfen hat. Der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen muss auf ein Krankheitsbild bezogen nachgewiesen sein. 

Ob die Vorraussetzungen erfüllt sind, prüft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Stoßwellentherapie beurteilt und negativ bewertet. Aus diesem Grund dürfen keine Kosten übernommen werden. Selbst ein Ermessensspielraum besteht nicht. Es wurde von der Techniker Krankenkasse noch ein Beratungsblatt mitgeliefert, auf dessen Inhalt ich zu lesen dann auch verzichtet habe. 

Ich möchte hier nicht den Eindruck erwecken, dass dies nur bei der TK so gehandhabt wird, sondern es können auch andere gesetzliche Krankenkassen so reagieren, nur weiß ich das nicht. Wenn jemand ähnliche Erfahrungen mit anderen Krankenkassen gemacht hat, wäre es nett, wenn derjenige es als Kommentar zu diesem Beitrag kurz beschreiben würde.