Rechtsgrundlage  

Die Rechtsgrundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss bildet der § 91 des fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V), eingeführt durch das zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG). Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts und steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. 

Aufgaben 

Der Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) trifft vielfältige Entscheidungen zu Fragen der gesundheitlichen Versorgung. Er konkretisiert u. a. den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Er legt auch die Leistungen fest, die von Krankenkassen bewilligt und von Leistungserbringern bewirkt werden dürfen. Daneben ist er mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementaufgaben betraut. Der Ausschuss wird vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch Gutachten unterstützt. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland und bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte. Er legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden dürfen.  

Wie aus dem vorherigen Blog-Bericht ersichtlich ist, kann es Gutachten geben, die vor mehr als 10 Jahren erstellt wurden. Die Trägheit eines solchen Systems lässt den Schluss zu, dass nur die Selbstzahler, in den Genuss des medizinischen Fortschritts kommen, alle anderen müssen sich zerschneiden, zerlegen oder sonstigen Behandlungen unterziehen lassen, die vor Jahrzehnten zum Einsatz gebracht wurden.  

Konkretes Beispiel ist hier die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) gegenüber einer vergüteten und sogar noch teureren offenen chirurgischen oder arthroskopisch-operativen Entfernung der kalkartigen Ablagerungen (Kalkschulter). 

Die Größe und Mächtigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) kann bei folgenden Seiten nachgelesen werden:

www.g-ba.de

www.die-gesundheitsreform.de/glossar/gemeinsamer_bundesausschuss.html

www.aok-bv.de/lexikon/g/index_02212.html 

www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__91.html 

Nachdem ich Einspruch bei der Techniker Krankenkasse (TK) wegen Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung der “Extracorporale Stoßwellentherapie” (ESWT) eingelegt habe, wurde auf die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verwiesen. Dort gibt es einen Abschlussbericht „Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen“ vom 22.07.1999. 

In diesem Abschlussbericht, der schon vor über 8 Jahren erstellt wurde und der Grundlagen gibt, für die heutige Kostenerstattung der Krankenkassen möchte ich ein paar Zeilen zitieren: 

Aufgabenstellung 

Die gesetzliche Regelung in § 135 Abs.1 SGB V sieht vor, daß Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden dürfen, wenn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat über1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der Methode,2. die notwendige Qualifikation der Ärzte sowie die apparativen Anforderungen, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztlichen Behandlungen.Im Rahmen dieser gesetzlichen Aufgabenzuweisung hat der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen am 26.11.1996 erstmalig die ESWT durch den ehemals zuständigen Arbeitsausschuß „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (NUB-Ausschuß) des Bundesausschusses beraten. Der NUB-Ausschuß beriet im Jahr 1996/1997 unter Einbeziehung auch der Stellungnahmen verschiedener neu gegründeter Interessenverbände, u.a. der IGESTO.

Da erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der ambulanten extrakorporalen Stoßwellentherapie bestanden, wurde eine Empfehlung für die Anerkennung dieser Methode nicht ausgesprochen.

Zusammenfassung 

Die Beratung der ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischenIndikationen vor dem Arbeitsausschuß „Ärztliche Behandlung“ des Bundesausschussesder Ärzte und Krankenkassen ist mit Datum vom 28.10.1997 durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung beantragt worden.Nach Veröffentlichung des Themas im Bundesanzeiger Nr. 243/97 vom 31.12.1997 und im Deutschen Ärzteblatt Nr. 95, Heft 1/2 vom 05.01.1998, Eingang der Stellungnahmen, Recherche und Aufarbeitung der wissenschaftlichen Literatur durch die Geschäftsführung des Arbeitsausschusses ist die Methode indikationsbezogen in der 6. Sitzung des Arbeitsausschusses am 19.03.1998 beraten worden.

In die Abwägung des möglichen Stellenwertes der ESWT bei der Behandlung der Erkrankungen Pseudarthrose, Plantare Fasciitis mit und ohne Fersensporn, Epicondylitis humeroradialis und Tendinosis calcarea der Schulter (und weiterer, gelegentlich benannter Indikationen) hat der Ausschuß alle aktuellen Stellungnahmen, die maßgebliche wissenschaftliche Literatur sowie ein umfassendes HTA-Gutachten des MDK von 1996 einbezogen.

Die aktuelle Analyse und Bewertung aller Stellungnahmen, der wissenschaftlichen Literatur und sonstigen Fundstellen ergab im Ergebnis, daß die Wirksamkeit und medizinische Notwendigkeit der ESWT bei den verschiedenen Indikationen nicht hinreichend belegt ist.

Untersuchungen zu Langzeitnebenwirkungen der ESWT lagen nicht vor, obwohl die Methode bereits seit Jahren an Patienten erprobt wird. Insgesamt waren alle Artikel und Berichte, die die Methode befürworteten, hinsichtlich ihrer Evidenz allenfalls auf Stufe IIc der Beurteilungsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen einzuordnen.

Aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises und des Fehlens von Studien mit einer ausreichenden Nachbeobachtungszeit, die die behauptete Sicherheit des Verfahrens belegen könnten, sah der Arbeitsausschuß keine Möglichkeit, die ESWT für die vertragsärztliche Versorgung anzuerkennen.

Die zur ESWT vorliegenden Unterlagen waren so wenig tragfähig, daß auch eine teilweise Anerkennung zumindest bei einigen der benannten Indikationen nicht hätte begründet werden können. Die Beratungen im Plenum des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur ESWT fanden am 24.04.1998 statt.

Der Bundesauschuß folgte dem Beurteilungsvotum des Arbeitsauschusses und beschloß die Aufnahme der ESWT in die Anlage B der Richtlinie „Ärztliche Behandlung“. Der vom Bundesministerium für Gesundheit nicht beanstandete Beschluß wurde am 25.07.1998 im Bundesanzeiger und am 03.08.1998 im Deutschen Ärzteblatt bekannt gemacht. Der Beschluß ist seit dem 26.07.1998 in Kraft.

Wissenschaftliche Arbeiten, die nach der Beschlußfassung in 1998 veröffentlicht wurden, erbrachten keine weiterführenden Informationen zum Nutzen, zur Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der ESWT oder kommen zu ähnlichen Schlußfolgerungen wie der Bundesausschuß.

Ende des Zitats. 

Wie viele Patienten mussten aufgrund dieses Abschlussberichtes des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus dem Jahre 1999 teilweise über EUR 600,00 selbst bezahlen, um schmerzfrei leben zu können? Die Studien wurden vor ca. 10 Jahren durchgeführt. Möglicherweise haben die gesetzgebenden Organe sowie die Krankenkassen keinerlei Interesse, der weiteren Entwicklung in der Technik und in der Medizin Aufmerksamkeit zu schenken, solange der „dumme“ Patient leidet oder einfach aus eigener Tasche bezahlt.

Zuerst muss noch erwähnt werden, dass ich zum Abbau der kalkartigen Ablagerung im Schulterbereich einige Wochen Krankengymnastik gemacht habe. Zugleich habe ich in einem Fitness-Center mit Bewegungs- und Dehnübungen versucht, die Schmerzen zu lindern und die Ablagerungen abzubauen. Mit Shendo-Shiatsu wollte ich ebenso den Gesundungsprozess beschleunigen. Erst im Röntgenbild hat man dann deutlich gesehen, dass die Kalkablagerungen schon sehr groß sind. Eine größere Maßnahme durchzuführen sei offenbar nicht zu umgehen. Deshalb habe ich mich, wie in den Beiträgen weiter unten beschrieben, für die Extrakorporale Stoßwellentherapie entschieden. Dies war noch die einzig wirksame und sinnvolle Methode, ohne einen operativen Eingriff vorzunehmen.

 Nach der erfolgreichen Stoßwellenbehandlung um die kalkartigen Ablagerung im Schulterbereich zu entfernen, habe ich der Techniker Krankenkasse (TK) den Fall beschrieben und den Antrag zur Kostenerstattung eingereicht. 

Schon in der Überschrift schrieb die Techniker Krankenkasse (TK) von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, auch wenn ich mich daran erinnere, dass Stoßwellen schon seit den 80er Jahren in der Urologie mit großem Erfolg zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt werden. 

Die Techniker Krankenkasse (TK) schrieb, dass es nicht möglich ist, die Kosten zu übernehmen, weil die Stoßwellentherapie eine Behandlungsmethode ist, die nicht von den Krankenkassen bezahlt werden darf. Diese Methode sei von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. 

Es reicht nicht aus, so die TK, dass eine Methode im Einzelfall geholfen hat. Der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen muss auf ein Krankheitsbild bezogen nachgewiesen sein. 

Ob die Vorraussetzungen erfüllt sind, prüft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Stoßwellentherapie beurteilt und negativ bewertet. Aus diesem Grund dürfen keine Kosten übernommen werden. Selbst ein Ermessensspielraum besteht nicht. Es wurde von der Techniker Krankenkasse noch ein Beratungsblatt mitgeliefert, auf dessen Inhalt ich zu lesen dann auch verzichtet habe. 

Ich möchte hier nicht den Eindruck erwecken, dass dies nur bei der TK so gehandhabt wird, sondern es können auch andere gesetzliche Krankenkassen so reagieren, nur weiß ich das nicht. Wenn jemand ähnliche Erfahrungen mit anderen Krankenkassen gemacht hat, wäre es nett, wenn derjenige es als Kommentar zu diesem Beitrag kurz beschreiben würde.

Schon anfangs der 80er Jahre wurden in der Urologie mit großem Erfolg Stoßwellen zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt. Da die Stoßwellen von außen in den Körper einwirken, wird die Therapie mit Stoßwellen seither als „Extracorporale Stoßwellentherapie“ (ESWT) bezeichnet.  Durch diese Erfolge angeregt stellte man in den folgenden Jahren fest, dass die Stoßwellentherapie grundsätzlich geeignet ist, auch andere Krankheiten des Bewegungsapparates zu behandeln. Zahllose Operationen von Erkrankungen am Bewegungsapparat konnten so erfolgreich vermieden werden. Heute gelten folgende Erkrankungen des Bewegungsapparates als wissenschaftlich nachweisbar geeignet für die Therapie mit der Stoßwellentherapie.

Gerade bei Tendinitis calcarea, also kalkartige Ablagerungen, wie beispielsweise in der sogenannten Kalkschulter hat sich die Extrakorporale Stosswellentherapie als sinnvoll erwiesen.

Die Aussage „High-Tech-Medizin ohne chemische Hilfsmittel“ zeigt, dass die Medizin auch andere Wege gehen kann, um den Kranken zu heilen. Die Extrakorporale Stosswellenbehandlung ist eine alternative Schmerztherapie, bei der elektromagnetisch erzeugte Stosswellen mittels Ultraschall-Ortung präzise in das Schmerzzentrum fokussiert werden können. Durch die kurze Pulswellenlänge von wenigen Nanosekunden werden die Impulse wellenartig weitergeleitet und erreichen eine optimale Tiefenwirkung.

Die Energieverdichtung erfolgt dann im Zentrum der Verkalkung. Andere Körperstrukturen, die sich in der Nähe der Verkalkung befinden, wie z.B. Blutgefäße, Nerven und Sehnen werden von der Stoßwelle zwar erfasst, aber nicht geschädigt. Eine einzige Stoßwelle ist als lauter Ton zu hören und wird als Schlag, etwa wie bei einem kleinen Hammerschlag empfunden. Die Häufigkeit der Stöße beträgt in etwa 60-300 pro Minute, die Stoßintensität kann der Verkalkung angepasst werden.Im Bereich der Schulter kann von ca. 70-80% der Behandlungen von einer fast oder ganzen Beschwerdefreiheit ausgegangen werden. Die Patienten erlangen die normale Kraft und Beweglichkeit zurück.  

Weiterführende Informationen hierzu gibt es unter:
Extrakorporale Stoßwellentherapie
Radiale Stoßwellentherapie
Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
Dr. med. Burkhard M. Delsmann

Die erste Röntgenaufnahme ist vor der Behandlung aufgenommen worden. Damit diese beiden Ablagerungen besser ersichtlich sind, habe ich die Aufnahmen auch invertiert  mit hinzugefügt.

Ein Klick auf die jeweiligen Bilder, zeigen die Röntgenaufnahmen als großes Bild. Dort sind die Ablagerungen am Oberarm (rechts oben) deutlich zu sehen.

Die nachfolgenden Röntgenaufnahmen sind nach der dritten Stoßwellenbehandlung aufgenommen worden. Nur noch ein kleiner Rest der sehr starken Verkalkung ist noch übrig geblieben. Die Schmerzen in der linken Schulter sind vollkommen weg. Es ist keine Einschränkung des Oberarmes vorhanden.

Die Behandlungsdauer der jeweiligen Behandlungen betrug ca. 15 Minuten. Dabei wurden jeweils 2000 Impulse auf die zu behandelnde Stelle gegeben.

Dem Thema mit dem Titel „Enge unter dem Schulterdach“ widmet sich auch GesundheitPro.de. Hier wird auch die Stoßwellen-Therapie angesprochen und aus der Apotheken Umschau vom 16.02.2005 zitiert.

Auch das Alfried Krupp Krankenhaus (Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen) berichtet über die Kalkschulter (Tendinitis calcarea). Hier wird unter „Konservative Therapie“ die Therapieoption in einer Stoßwellenbehandlung gesehen, bei der der Kalk ähnlich wie bei Nierensteinen verkleinert wird. Dies soll dann den körpereigenen Kalkabbau in der Sehne anregen. Und erst bei erfolglos durchgeführter konservativer Therapie wird die Indikation zur operativen Behandlung als weitere Möglichkeit vorgesehen.

Extrakorporale Stoßwellentherapie

In einem Fallbeispiel wird versucht, der Ursache nachzukommen, wieso unsere Krankenkassen die kostengünstigere Variante der Stoßwellenbehandlung ablehnen, dafür kostspielige Behandlungen bevorzugen dürfen.

Konkretisiert wird dies an einem aktuellen Fallbeispiel mit der Techniker Krankenkasse. Selbstverständlich weisen wir darauf hin, dass dies auch für andere Krankenkassen gleichfalls zutreffen könnte.

Fallbeispiel:

Nach monatelangen Schmerzen im linken Schultergelenk habe ich mir von meinem Hausarzt eine Überweisung zu einer orthopädischen Praxis in Erlangen geben lassen.

Die Diagnose war Tendinitis calcarea, also kalkartige Ablagerungen. Nachdem meine Krankenkasse, die Techniker Krankenkasse, eine Extrakorporale Stoßwellen-Behandlung am Bewegungsapparat als Behandlung mit zu geringen Erfolgsaussichten abgelehnt hatte, habe ich auf eigenes Risiko die Behandlung begonnen.

Eine offene chirurgische oder arthroskopische – operative Entfernung der kalkartigen Ablagerungen wollte ich vorerst nicht machen lassen. Diese wäre auch deutlich kostenintensiver für die Techniker Krankenkasse gewesen.

Nachdem sich nach zwei Therapien ein Erfolg in sofern eingestellt hatte, dass ca. 3/4 der Ablagerungen nicht mehr vorhanden waren, habe ich die 3. Stoßwellenbehandlung machen lassen, damit der Rest ebenfalls abgebaut werden kann.

Der letzte Röntgentermin, hat mir den Erfolg der Behandlung bestätigt. Gleichzeitig bin ich wieder von den Schmerzen befreit worden, die mich hauptsächlich nachts um den Schlaf gebracht haben.

Nachdem nun diese Methode erfolgreich war, wollte ich gerne die Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommen, da dadurch die offene Behandlung mit höheren Kosten hinfällig wurde.

Weitere Infos:

Stosswellentherapie Behandlung – Tennisarm Schmerz ade ohne OP

Chirurgie für Reinheim Darmstadt Dieburg Groß-Umstadt

Nierensteinbehandlung und Schmerzen

Mit dreitausend “Schuss” geheilt Orthopädie und Ultraschallstoßwelle

Schlau durchs Laufen?

In diesem Blog wird immer wieder versucht, allgemeine und konkrete Themenbereiche aufzuzeigen, die andeuten, dass unser Gesundheitssystem mit vielen „Krankheiten“ versehen ist. Enorme Probleme, die es schon seit Jahren im Gesundheitswesen gibt, sind wohl kaum jemanden verborgen geblieben. Gelöst wurden bisher die Probleme zum größten Teil, indem den Mitgliedern immer mehr Geld abverlangt wurde.