Auch im Bericht von  Alexander „Unser Gesundheitssystem ist ein Krankheitssystem“ wird deutlich, dass offenbar vor jeder vom Arzt verordneten oder empfohlenen Leistung erst einmal bei der Krankenkasse nachgefragt werden muss, ob diese übernommen wird. 

Rechtsgrundlage  

Die Rechtsgrundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss bildet der § 91 des fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V), eingeführt durch das zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG). Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts und steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. 

Aufgaben 

Der Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) trifft vielfältige Entscheidungen zu Fragen der gesundheitlichen Versorgung. Er konkretisiert u. a. den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Er legt auch die Leistungen fest, die von Krankenkassen bewilligt und von Leistungserbringern bewirkt werden dürfen. Daneben ist er mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementaufgaben betraut. Der Ausschuss wird vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch Gutachten unterstützt. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland und bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte. Er legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden dürfen.  

Wie aus dem vorherigen Blog-Bericht ersichtlich ist, kann es Gutachten geben, die vor mehr als 10 Jahren erstellt wurden. Die Trägheit eines solchen Systems lässt den Schluss zu, dass nur die Selbstzahler, in den Genuss des medizinischen Fortschritts kommen, alle anderen müssen sich zerschneiden, zerlegen oder sonstigen Behandlungen unterziehen lassen, die vor Jahrzehnten zum Einsatz gebracht wurden.  

Konkretes Beispiel ist hier die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) gegenüber einer vergüteten und sogar noch teureren offenen chirurgischen oder arthroskopisch-operativen Entfernung der kalkartigen Ablagerungen (Kalkschulter). 

Die Größe und Mächtigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) kann bei folgenden Seiten nachgelesen werden:

www.g-ba.de

www.die-gesundheitsreform.de/glossar/gemeinsamer_bundesausschuss.html

www.aok-bv.de/lexikon/g/index_02212.html 

www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__91.html 

Nachdem ich Einspruch bei der Techniker Krankenkasse (TK) wegen Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung der “Extracorporale Stoßwellentherapie” (ESWT) eingelegt habe, wurde auf die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verwiesen. Dort gibt es einen Abschlussbericht „Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen“ vom 22.07.1999. 

In diesem Abschlussbericht, der schon vor über 8 Jahren erstellt wurde und der Grundlagen gibt, für die heutige Kostenerstattung der Krankenkassen möchte ich ein paar Zeilen zitieren: 

Aufgabenstellung 

Die gesetzliche Regelung in § 135 Abs.1 SGB V sieht vor, daß Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden dürfen, wenn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat über1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der Methode,2. die notwendige Qualifikation der Ärzte sowie die apparativen Anforderungen, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztlichen Behandlungen.Im Rahmen dieser gesetzlichen Aufgabenzuweisung hat der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen am 26.11.1996 erstmalig die ESWT durch den ehemals zuständigen Arbeitsausschuß „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (NUB-Ausschuß) des Bundesausschusses beraten. Der NUB-Ausschuß beriet im Jahr 1996/1997 unter Einbeziehung auch der Stellungnahmen verschiedener neu gegründeter Interessenverbände, u.a. der IGESTO.

Da erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der ambulanten extrakorporalen Stoßwellentherapie bestanden, wurde eine Empfehlung für die Anerkennung dieser Methode nicht ausgesprochen.

Zusammenfassung 

Die Beratung der ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischenIndikationen vor dem Arbeitsausschuß „Ärztliche Behandlung“ des Bundesausschussesder Ärzte und Krankenkassen ist mit Datum vom 28.10.1997 durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung beantragt worden.Nach Veröffentlichung des Themas im Bundesanzeiger Nr. 243/97 vom 31.12.1997 und im Deutschen Ärzteblatt Nr. 95, Heft 1/2 vom 05.01.1998, Eingang der Stellungnahmen, Recherche und Aufarbeitung der wissenschaftlichen Literatur durch die Geschäftsführung des Arbeitsausschusses ist die Methode indikationsbezogen in der 6. Sitzung des Arbeitsausschusses am 19.03.1998 beraten worden.

In die Abwägung des möglichen Stellenwertes der ESWT bei der Behandlung der Erkrankungen Pseudarthrose, Plantare Fasciitis mit und ohne Fersensporn, Epicondylitis humeroradialis und Tendinosis calcarea der Schulter (und weiterer, gelegentlich benannter Indikationen) hat der Ausschuß alle aktuellen Stellungnahmen, die maßgebliche wissenschaftliche Literatur sowie ein umfassendes HTA-Gutachten des MDK von 1996 einbezogen.

Die aktuelle Analyse und Bewertung aller Stellungnahmen, der wissenschaftlichen Literatur und sonstigen Fundstellen ergab im Ergebnis, daß die Wirksamkeit und medizinische Notwendigkeit der ESWT bei den verschiedenen Indikationen nicht hinreichend belegt ist.

Untersuchungen zu Langzeitnebenwirkungen der ESWT lagen nicht vor, obwohl die Methode bereits seit Jahren an Patienten erprobt wird. Insgesamt waren alle Artikel und Berichte, die die Methode befürworteten, hinsichtlich ihrer Evidenz allenfalls auf Stufe IIc der Beurteilungsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen einzuordnen.

Aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises und des Fehlens von Studien mit einer ausreichenden Nachbeobachtungszeit, die die behauptete Sicherheit des Verfahrens belegen könnten, sah der Arbeitsausschuß keine Möglichkeit, die ESWT für die vertragsärztliche Versorgung anzuerkennen.

Die zur ESWT vorliegenden Unterlagen waren so wenig tragfähig, daß auch eine teilweise Anerkennung zumindest bei einigen der benannten Indikationen nicht hätte begründet werden können. Die Beratungen im Plenum des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur ESWT fanden am 24.04.1998 statt.

Der Bundesauschuß folgte dem Beurteilungsvotum des Arbeitsauschusses und beschloß die Aufnahme der ESWT in die Anlage B der Richtlinie „Ärztliche Behandlung“. Der vom Bundesministerium für Gesundheit nicht beanstandete Beschluß wurde am 25.07.1998 im Bundesanzeiger und am 03.08.1998 im Deutschen Ärzteblatt bekannt gemacht. Der Beschluß ist seit dem 26.07.1998 in Kraft.

Wissenschaftliche Arbeiten, die nach der Beschlußfassung in 1998 veröffentlicht wurden, erbrachten keine weiterführenden Informationen zum Nutzen, zur Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der ESWT oder kommen zu ähnlichen Schlußfolgerungen wie der Bundesausschuß.

Ende des Zitats. 

Wie viele Patienten mussten aufgrund dieses Abschlussberichtes des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus dem Jahre 1999 teilweise über EUR 600,00 selbst bezahlen, um schmerzfrei leben zu können? Die Studien wurden vor ca. 10 Jahren durchgeführt. Möglicherweise haben die gesetzgebenden Organe sowie die Krankenkassen keinerlei Interesse, der weiteren Entwicklung in der Technik und in der Medizin Aufmerksamkeit zu schenken, solange der „dumme“ Patient leidet oder einfach aus eigener Tasche bezahlt.

Zuerst muss noch erwähnt werden, dass ich zum Abbau der kalkartigen Ablagerung im Schulterbereich einige Wochen Krankengymnastik gemacht habe. Zugleich habe ich in einem Fitness-Center mit Bewegungs- und Dehnübungen versucht, die Schmerzen zu lindern und die Ablagerungen abzubauen. Mit Shendo-Shiatsu wollte ich ebenso den Gesundungsprozess beschleunigen. Erst im Röntgenbild hat man dann deutlich gesehen, dass die Kalkablagerungen schon sehr groß sind. Eine größere Maßnahme durchzuführen sei offenbar nicht zu umgehen. Deshalb habe ich mich, wie in den Beiträgen weiter unten beschrieben, für die Extrakorporale Stoßwellentherapie entschieden. Dies war noch die einzig wirksame und sinnvolle Methode, ohne einen operativen Eingriff vorzunehmen.

 Nach der erfolgreichen Stoßwellenbehandlung um die kalkartigen Ablagerung im Schulterbereich zu entfernen, habe ich der Techniker Krankenkasse (TK) den Fall beschrieben und den Antrag zur Kostenerstattung eingereicht. 

Schon in der Überschrift schrieb die Techniker Krankenkasse (TK) von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, auch wenn ich mich daran erinnere, dass Stoßwellen schon seit den 80er Jahren in der Urologie mit großem Erfolg zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt werden. 

Die Techniker Krankenkasse (TK) schrieb, dass es nicht möglich ist, die Kosten zu übernehmen, weil die Stoßwellentherapie eine Behandlungsmethode ist, die nicht von den Krankenkassen bezahlt werden darf. Diese Methode sei von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. 

Es reicht nicht aus, so die TK, dass eine Methode im Einzelfall geholfen hat. Der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen muss auf ein Krankheitsbild bezogen nachgewiesen sein. 

Ob die Vorraussetzungen erfüllt sind, prüft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Stoßwellentherapie beurteilt und negativ bewertet. Aus diesem Grund dürfen keine Kosten übernommen werden. Selbst ein Ermessensspielraum besteht nicht. Es wurde von der Techniker Krankenkasse noch ein Beratungsblatt mitgeliefert, auf dessen Inhalt ich zu lesen dann auch verzichtet habe. 

Ich möchte hier nicht den Eindruck erwecken, dass dies nur bei der TK so gehandhabt wird, sondern es können auch andere gesetzliche Krankenkassen so reagieren, nur weiß ich das nicht. Wenn jemand ähnliche Erfahrungen mit anderen Krankenkassen gemacht hat, wäre es nett, wenn derjenige es als Kommentar zu diesem Beitrag kurz beschreiben würde.

Extrakorporale Stoßwellentherapie

In einem Fallbeispiel wird versucht, der Ursache nachzukommen, wieso unsere Krankenkassen die kostengünstigere Variante der Stoßwellenbehandlung ablehnen, dafür kostspielige Behandlungen bevorzugen dürfen.

Konkretisiert wird dies an einem aktuellen Fallbeispiel mit der Techniker Krankenkasse. Selbstverständlich weisen wir darauf hin, dass dies auch für andere Krankenkassen gleichfalls zutreffen könnte.

Fallbeispiel:

Nach monatelangen Schmerzen im linken Schultergelenk habe ich mir von meinem Hausarzt eine Überweisung zu einer orthopädischen Praxis in Erlangen geben lassen.

Die Diagnose war Tendinitis calcarea, also kalkartige Ablagerungen. Nachdem meine Krankenkasse, die Techniker Krankenkasse, eine Extrakorporale Stoßwellen-Behandlung am Bewegungsapparat als Behandlung mit zu geringen Erfolgsaussichten abgelehnt hatte, habe ich auf eigenes Risiko die Behandlung begonnen.

Eine offene chirurgische oder arthroskopische - operative Entfernung der kalkartigen Ablagerungen wollte ich vorerst nicht machen lassen. Diese wäre auch deutlich kostenintensiver für die Techniker Krankenkasse gewesen.

Nachdem sich nach zwei Therapien ein Erfolg in sofern eingestellt hatte, dass ca. 3/4 der Ablagerungen nicht mehr vorhanden waren, habe ich die 3. Stoßwellenbehandlung machen lassen, damit der Rest ebenfalls abgebaut werden kann.

Der letzte Röntgentermin, hat mir den Erfolg der Behandlung bestätigt. Gleichzeitig bin ich wieder von den Schmerzen befreit worden, die mich hauptsächlich nachts um den Schlaf gebracht haben.

Nachdem nun diese Methode erfolgreich war, wollte ich gerne die Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommen, da dadurch die offene Behandlung mit höheren Kosten hinfällig wurde.